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447. 匿名 2021/06/08(火) 00:19:51
報告書内容
新型コロナワクチン接種後の死亡として報告された事例の概要
事例-46
（事例46）
(1) 患者背景
25 歳の男性
(2) 接種されたワクチンについて
ファイザー株式会社「コミナティ筋注」 ロット番号：ER7449
接種回数１回目
(3) 基礎疾患等 無
(4) 症状の概要
接種日時：令和３年４月23 日午後16 時00 分頃
発生日時：令和３年４月27 日午後21 時30 分頃
死因等：精神異常、自殺
概要：病院内で、医薬品（KCL）を無断で持ちだしている行為を発見され暴れ、
取り押さえられる事件があった。精神科診察により、妄想状態、精神障害と診
断され、精神科病院へ家族が乗用車で搬送中に、家族の制止を振り切り飛び降
り死亡するに至った。これまで精神疾患の既往はなく、通常に勤務。この行為
の４日前（金曜日）に新型コロナワクチン（ファイザー）接種を受けている。
土、日の行動は不詳であるが、38 度の発熱はあったらしい。前日26 日（月）は
37.1 度の発熱あり、休息指示を受けた。事象発生日当日（火）も37.9 度の発熱
あり。ワクチン接種が誘因となった疑いを否定できず報告するもの。
（当日の経過詳細）
既往歴：なし
４月23 日（金）16 時に新型コロナワクチン１回目接種。
４月25 日（日）友人といたところ、立ち眩み、手の震えあり、アパートから自
宅へ送ってもらった。（25 日に38 度台発熱ありと報告しているが、ご両親、ご
本人からは発熱情報なし）
４月26 日（月）朝37.1℃あり。勤め先へ具合はいいがどうしたらよいか電話
相談が入る。休息指示し、一人暮らしのため夕方具合を確認。本人より具合よ
い、と。
【当日の経過】
４月27 日（火）朝出勤している報告を上司が受ける。36.2℃。（体調を考慮し、
シフトを変え普段の担当とは異なる業務へ変更していた。）
上司：大丈夫か？（病み上がりのため体調確認）
被接種者から返答あり。
愛想はないがいつもの淡々としている印象で、具合が悪そうではなかった。顔
色が悪いこともない。
9:30 前後
シールドマスクを装着し、薬局に入ってきて薬品冷所棚を観察し開けようとす
る姿を見かけたため、職員が声をかけた。
被接種者：心筋保護液を取りにきました。
職員：もらいに来たの？（一緒に薬品庫を見たが、心筋保護液はなかった。）
今すぐいるの？
作ったら電話するから電話番号を教えて等、いろいろ聞いた。
被接種者：（質問に反応はなかったが、目を潤ませていた。）
出来たらそこに置いておいて。（請求薬品を置く場所を指して）
職員：冷所薬だからそこには置かないよ。出来たら電話しますね。
退室時にポケットについている名札を確認。+10
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448. 匿名 2021/06/08(火) 00:22:27
>>447 (続き)
退室時にポケットについている名札を確認。
職員：担当部署に電話で確認。心筋保護液の請求はしていないとのことだった。
※心筋保護液は毎週木曜日昼に薬剤部でミキシングして５％Gl500ml 計12 本
作成。作成したものは冷所に保存。担当部署に電話をすると台車で取りに来る。
台車で取りに来る職員の確認や受取りサインなどはしていない。不足分があれ
ば月～火曜辺りで作成している。
9:30～9:40 頃
7 番から出てきたところ、8 番方面へ歩くスタッフを目撃。キャップはかぶっ
ておらずおかしい印象だった。ピンクカートに手をかけて覗いたりしていた。
（ピンクカート内：全麻トレイ薬品・シリンジ・ポンプ・アセリオ点滴など入
っている）
職員：何しているんですか？
被接種者：薬
職員：なんのですか
被接種者：カリウム
職員：おかしい、質問の答えになっていない、変だと思った。
「薬はここじゃないです」と言うと、５番方向へ歩いて行った。危険を感じる。
距離をとるため7 番の中に逃げた。しばらくして上司に報告しようと部屋を出
たら「キャー」という声が聞こえた。
職員：挿管になって廊下を出たところ、５、６、７番方向に向かうフラフラ歩
いている見慣れない男性を見つけた。キャップはかぶらず、シールドマスクを
着けていた。ドアの窓から中を伺う様子があった。職員とすれ違って、会話を
したのち４、５番方向に歩いてきた。４と５の間の通路に進んでいったため、
上司に報告。知らない人がいる。見たことのない人で違和感があった。手ぶら
だった。上司が見に行った。
職員：バックヤードの奥側（ハイブリット側）の棚付近にしゃがみブルーカー
トをいじっていた。手にKCL を持っており、赤の人工心肺回路廃棄袋があった。
「何をしているんですか？」と声をかけたところ、臀部に膝で蹴られたが、痛
みはなく、強く当たった感じではなかった。相手が２m 位離れたところ、様子
をみていた看護師が「不審者だ！」と大声を上げた。逃げようと転倒したとこ
ろをスタッフが抑え込んだ。怖くて泣いた。
廃棄袋（写真無し）
・KCL キット２本 ・ヘモクロン２～３本 ・血ガスシリンジ（針無し）２～
３本
・不潔ガーゼ数枚 ・2.5ml ５ml 10ml シリンジ５～６本 18G ピンク針５
～６本
・20 滴用60 滴用輸血セット 各1
職員：不振行動者。職員かどうかは分からない。KCL を手に持って逃げようと
していた。職員を蹴った、泣いているとなれば捕まえようとする。ただ、危険
物を持参しているかもしれないので、両手を押さえた。抵抗あり、先生方も出
てきて押さえるのを手伝った。
10：00 前 事務長らが現場に到着。６～７人で押さえ込んでおり、うつ伏せで
両手を紐でくくられていた。警察へは連絡済。抑えつけを中止し、仰向けにす
ると名札を付けており職員であることが判明。口唇から出血していたが止血。
暴れないことを約束し、紐をほどいて車椅子へ乗車。過呼吸気味で手指テタニ
ー様。会話できず。Bp150/98 HR168 SpO298％
横になりたい？の問いにうなずくため、車椅子に固定ベルトをして救急外来へ
移動。+7
-1
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